🩺 Arztbrief-Checkliste (Handlungen + Gesprächsformulierungen)
1. Briefkopf / Anschrift
- Absender, Empfänger, Datum 🟢
Überprüfe Klinikdaten, gib Empfänger (weiterbehandelnden Arzt) korrekt an, setze Datum.
2. Patientendaten
- Name, Geburtsdatum, Anschrift, Aufenthalt, Station 🟢
Vergleiche Daten mit Patientenarmband und Akte, trage sie vollständig ein.
”Können Sie mir bitte noch einmal Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum sagen?“
3. Aufnahmegrund
- Hauptsymptom / Anlass 🟢
Lies Einweisung oder Aufnahmebogen, formuliere den Aufnahmegrund kurz.
”Was hat Sie zu uns geführt?"
"Seit wann haben Sie die Beschwerden?“
4. Diagnosen
- Hauptdiagnose (ICD-10) 🟢
Füge endgültige Hauptdiagnose mit ICD-10-Code ein.
keine Hauptdiagnose?
- Nebendiagnosen / Begleiterkrankungen 🟢
Ergänze relevante chronische oder akute Begleiterkrankungen.
”Welche Krankheiten sind bei Ihnen bekannt?”
- Komplikationen / Sekundärdiagnosen 🟡
Ergänze, wenn im Verlauf aufgetreten.
- Eingriffe (Datum, Art) 🟡
Übernimm Datum und Art aus OP-Bericht.
”Wurden Sie schon einmal operiert? Wann und weswegen?“
5. Anamnese
- Art, Dauer, Verlauf der Beschwerden 🟢
Erhebe aktuelle Beschwerden und Verlauf.
”Seit wann?” / “Wie hat es angefangen?”
- Risikofaktoren, Vorerkrankungen 🟢
Fasse relevante Risikofaktoren zusammen.
”Haben Sie Bluthochdruck, Zucker oder Herzprobleme?”
- Vormedikation 🟢
Liste aktuelle Medikamente mit Dosis und Einnahmefrequenz.
”Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?”
- Fremdanamnese 🟡
Hole Informationen bei Angehörigen oder Pflegepersonal ein.
”Können Sie mir sagen, wie sich die Beschwerden entwickelt haben?“
6. Körperlicher Befund
- Allgemeinzustand, Vitalparameter 🟢
Miss Vitalparameter (RR, HF, Temp, SpO₂, Gewicht).
- Pathologische Befunde 🟢
Beschreibe abnorme Befunde knapp.
”Tut das weh, wenn ich hier drücke?”
- Unauffällige Systeme kurz erwähnen 🟢
Zusammenfassen („sonst unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund“).
7. Diagnostische Maßnahmen
- Labor 🟢
Fasse auffällige und relevante Werte zusammen.
- EKG, Bildgebung, Spezialdiagnostik 🟡
Dokumentiere wichtigste Ergebnisse (z. B. EKG: Sinusrhythmus).
”Wir würden gerne ein EKG / Röntgen / CT machen, ist das in Ordnung?“
8. Therapie / Verlauf
- Therapie während Aufenthalt 🟢
Beschreibe wichtigste therapeutische Maßnahmen und Ergebnisse.
- Änderungen zur Vormedikation 🟢
Dokumentiere Anpassungen und Begründung.
”Wir müssen die Medikamente etwas anpassen.”
- Operative Eingriffe (Datum, Ziel, Ergebnis) 🟡
Übernimm Angaben aus OP-Bericht.
9. Epikrise
- Verlauf: Symptom → Diagnose → Therapie → Ergebnis 🟢
Schreibe zusammenhängende Zusammenfassung des Falls.
- Begründung der Diagnose, Differenzialdiagnosen 🟢/🟡
Begründe Diagnosen, erwähne relevante DDs.
- Zustand bei Entlassung 🟢
Beschreibe Entlassungsstatus (stabil, beschwerdefrei etc.).
”Wie fühlen Sie sich heute?”
- Aufklärung / Compliance 🟡
Notiere, dass Patient informiert wurde und Verständnis gezeigt hat.
”Haben Sie alles verstanden?"
"Kommen Sie mit der Medikation zurecht?“
10. Entlassungsmedikation
- Medikamentenliste (Wirkstoff, Dosis, Frequenz, Dauer) 🟢
Erstelle tabellarische Übersicht der aktuellen Medikation.
- Begründung bei Änderungen 🟢
Dokumentiere Grund für Anpassung.
”Wir haben das Medikament gewechselt, weil …”
- Hinweise / Kontrolle bei speziellen Präparaten 🟡
Ergänze Kontrollbedarf (z. B. INR, Elektrolyte).
11. Therapieempfehlungen / Weiteres Vorgehen
- Empfehlungen für Weiterbehandlung 🟢
Formuliere kollegiale, präzise Empfehlungen (Kontrollen, Facharzt).
- Offene Befunde (Histologie etc.) 🟡
Erwähne ausstehende Ergebnisse.
- Reha / Pflege / Arbeitsunfähigkeit 🟡
Beurteile Reha- oder Pflegebedarf.
”Kommen Sie zu Hause zurecht?"
"Brauchen Sie Unterstützung oder Reha?”
- Kollegialer Ton (nicht direktiv) 🟢
Verwende Formulierungen wie „Es wird empfohlen …“.
12. Schlussformel
- Gruß, Name, Titel, Unterschrift 🟢
Füge Grußformel, Name, Titel, Funktion, ggf. digitale Signatur hinzu.
13. eArztbrief / Dokumentation
- Versand über TI 🔵
Versende elektronisch, falls Modul vorhanden.
- Dokumentation in Patientenakte (§ 630f BGB) 🟢
Speichere Brief zeitnah, Änderungsdatum kenntlich machen.