🩺 Arztbrief – Vorlage (Template)
Absender:
[Klinik / Abteilung / Station]
[Straße, PLZ Ort]
Tel.: _____ E-Mail: _____
Empfänger:
An: Dr. _____
[Praxis / Klinik, Adresse]
(Kopie an: Dr. …)
Datum: _____
Patientendaten
Name: _____
Geburtsdatum: _____
Anschrift: _____
Aufenthalt: von ____ bis ____
Station / Abteilung: _____
Aufnahmegrund / Einweisungsgrund
Warum wurde der Patient aufgenommen? (Symptome, Dauer, Anlass)
Diagnosen
Hauptdiagnose: ____ (ICD-10: ____)
Nebendiagnosen: ____
Komplikationen / Begleiterkrankungen: ____
Eingriffe (Datum, Art): ____
Anamnese
Relevante Beschwerden, Risikofaktoren, Vormedikation
- Art, Dauer, Verlauf: _____
- Vorerkrankungen / Risikofaktoren: _____
- Vormedikation: _____
- Fremdanamnese (falls vorhanden): _____
Körperlicher Untersuchungsbefund
Allgemeinzustand: _____
Ernährungszustand: _____
Vitalparameter: RR ____ mmHg, HF ____ bpm, Temp ____ °C, SpO₂ ____ %
Körperlicher Befund: _____
Zusammenfassung: _____
Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen
In logischer Reihenfolge (Labor → EKG → Sonographie → Röntgen → CT → MRT)
Labor: _____
EKG: _____
Bildgebung (Sonographie / Röntgen / CT / MRT): _____
Weitere Untersuchungen (Blutgas, Endoskopie, Histologie etc.): _____
Therapie / Behandlung im Verlauf
Kurz, sachlich, inkl. Medikation, Eingriffe, Besonderheiten
Medikamentöse Therapie: _____
Nicht-medikamentöse Maßnahmen: _____
Operative Eingriffe (Datum, Methode, Ziel, Ergebnis): _____
Änderungen zur Vormedikation (Begründung): _____
Epikrise (Verlauf und Beurteilung)
Zusammenhängende Darstellung des gesamten Falls
Verlauf: _____
Begründung der Diagnose(n): _____
Differenzialdiagnosen (falls relevant): _____
Therapieergebnis / Zustand bei Entlassung: _____
Hinweis auf Aufklärung / Compliance: _____
Entlassungsmedikation
| Wirkstoff | Dosis | Einnahme | Dauer | Kommentar / Grund |
|---|---|---|---|---|
| _____ | _____ mg | ____ | ____ | ____ |
| _____ | _____ mg | ____ | ____ | ____ |
Therapieempfehlungen / Weiteres Vorgehen
Für Haus- oder Facharzt, Nachsorge, Kontrollen, offene Befunde etc.
- Kontrolle von _____ in ____ Tagen/Wochen
- Nachuntersuchung bei Dr. _____
- Reha / Pflegebedarf: _____
- Ausstehende Befunde (z. B. Histologie folgt): _____
- Empfehlungston: „Es wird empfohlen …“
Schlussformel und Unterschrift
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
__________________________________
Name, Titel: _____
Funktion / Position: _____
(ggf. Digitale Signatur bei eArztbrief)
eArztbrief / Dokumentation
(Nur bei elektronischem Versand)
- eArztbrief versendet am: _____
- Dokumentation gespeichert in Patientenakte am: _____