🩺 Arztbrief-Checkliste (mit Relevanz und Kommentaren)
1. Briefkopf / Anschrift
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Absender (Klinik, Abteilung, Name, Tel.) 🟢
Wann schreiben: Immer – dient der Identifikation und Rückmeldung.
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Empfängeradresse (weiterbehandelnder Arzt, ggf. Kopie an Einweiser) 🟢
Wann schreiben: Immer – ärztliche Kommunikation muss adressiert sein.
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Datum des Arztbriefs 🟢
Wann schreiben: Immer – Dokumentationspflicht (§ 630f BGB).
2. Patientendaten
- Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Aufenthalt, Station 🟢
Wann schreiben: Immer – Bestandteil jedes Arztbriefs (rechtlich notwendig).
3. Aufnahmegrund / Einweisungsgrund
- Hauptsymptom / Anlass der Aufnahme 🟢
Wann schreiben: Immer – leitet den Brief ein.
4. Diagnosen
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Hauptdiagnose (ICD-10) 🟢
Wann schreiben: Immer – Kernbestandteil.
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Nebendiagnosen / Begleiterkrankungen 🟢
Wann schreiben: Immer – sofern klinisch relevant oder mitbehandelt.
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Komplikationen / Sekundärdiagnosen 🟡
Wann schreiben: Nur, wenn im Verlauf aufgetreten oder therapierelevant.
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Eingriffe (Datum, Art) 🟡
Wann schreiben: Nur bei operativen oder invasiven Fällen.
5. Anamnese
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Art, Dauer, Verlauf der Beschwerden 🟢
Wann schreiben: Immer – leitet zur Diagnostik über.
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Risikofaktoren und Vorerkrankungen (relevant) 🟢
Wann schreiben: Immer – falls sie mit aktueller Erkrankung zusammenhängen.
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Vormedikation 🟢
Wann schreiben: Immer – Grundlage für Therapieentscheidungen.
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Fremdanamnese 🟡
Wann schreiben: Wenn Patient nicht auskunftsfähig ist oder Ergänzung nötig.
6. Körperlicher Untersuchungsbefund
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Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Vitalparameter 🟢
Wann schreiben: Immer – objektiver Ausgangsbefund.
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Pathologische Befunde 🟢
Wann schreiben: Immer – zentrale Befunde.
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Unauffällige Systeme kurz zusammenfassen 🟢
Wann schreiben: Immer, aber kurz („sonst unauffälliger Befund“).
7. Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen
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Labor (pathologisch + relevante Normalwerte) 🟢
Wann schreiben: Immer – Routinebestandteil.
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EKG 🟡
Wann schreiben: Nur, wenn durchgeführt oder relevant.
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Sonographie / Röntgen / CT / MRT 🟡
Wann schreiben: Wenn durchgeführt oder richtungsweisend.
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Spezielle Untersuchungen (Endoskopie, Blutgas, Histologie etc.) 🟡
Wann schreiben: Wenn im Verlauf erfolgt oder zur Diagnose notwendig.
8. Therapie / Behandlung im Verlauf
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Therapie während des Aufenthalts 🟢
Wann schreiben: Immer – Kerndokumentation.
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Änderungen zur Vormedikation (mit Begründung) 🟢
Wann schreiben: Immer, wenn Anpassung erfolgte.
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Operative Eingriffe (Datum, Methode, Ziel, Ergebnis) 🟡
Wann schreiben: Nur bei chirurgischen/interventionellen Fällen.
9. Epikrise (Verlauf und Beurteilung)
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Gesamtablauf (Symptom → Diagnose → Therapie → Ergebnis) 🟢
Wann schreiben: Immer – zentraler Bestandteil.
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Begründung der Diagnose(n) 🟢
Wann schreiben: Immer – zeigt Entscheidungslogik.
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Differenzialdiagnosen 🟡
Wann schreiben: Wenn geprüft oder relevant.
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Bewertung des Therapieverlaufs / Zustand bei Entlassung 🟢
Wann schreiben: Immer – schließt die Epikrise ab.
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Hinweis auf Aufklärung / Compliance 🟡
Wann schreiben: Wenn relevant (z. B. neue Diagnose, komplexe Therapie).
💬 Sprache: klar, prägnant, kurze Sätze; Abkürzungen nur, wenn allgemein bekannt.
10. Entlassungsmedikation
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Medikamentenliste (Wirkstoff, Dosis, Frequenz, Dauer) 🟢
Wann schreiben: Immer – wichtigste Weitergabeinformation.
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Begründung bei Änderungen zur Vormedikation 🟢
Wann schreiben: Immer, wenn Anpassung erfolgte.
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Besondere Hinweise (z. B. Dosisüberwachung, Interaktionen) 🟡
Wann schreiben: Bei risikobehafteten Medikamenten.
11. Therapieempfehlungen / Weiteres Vorgehen
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Empfehlungen für Haus- oder Facharzt 🟢
Wann schreiben: Immer – wichtigster praktischer Teil für den Empfänger.
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Ausstehende Befunde (z. B. Histologie folgt) 🟡
Wann schreiben: Wenn offen.
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Reha-, Pflege- oder Arbeitsunfähigkeitsbedarf 🟡
Wann schreiben: Wenn zutreffend.
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Empfehlungen kollegial, nicht direktiv formulieren 🟢
Wann schreiben: Immer – Stilvorgabe.
12. Schlussformel und Unterschrift
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Grußformel 🟢
Wann schreiben: Immer – Bestandteil jedes Arztbriefs.
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Name, Titel, Funktion, Unterschrift 🟢
Wann schreiben: Immer – rechtlich notwendig.
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Digitale Signatur (bei eArztbrief) 🔵
Wann schreiben: Nur bei elektronischer Übermittlung.
13. eArztbrief / Dokumentation
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Versand über Telematikinfrastruktur (TI) 🔵
Wann schreiben: Nur bei eArztbrief.
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Dokumentation in Patientenakte (§ 630f BGB) 🟢
Wann schreiben: Immer – ärztliche Pflicht.